■FAX、電話でのご注文承ります■ご記入は正確に読みやすくお書きくださいますようお願いいたします　<(_ _)>
ご　　注　　文　　書

■ご注文日：

2008年　　　月　　　　日 　　　曜日

 ■ご希望配達時間
（　　　　）なし （　　　　）午前中

（　　　　）12時～14時

 （　　　　）14時～16時
（　　　　）16時～18時 （　　　　）18時～20時
（　　　　）20時～21時
※お買上げいただきました商品は【クロネコヤマト宅配便】にてお届けいたします。 		■お支払方法
代金引換（　　　　）
郵便振替（　　　　）
銀行振込（　　　　）
コンビニ前払
（　　　）セブンイレブン
（　　　）ファミリーマート
（　　　）ローソン
※初回に限り代金引換かコンビニでお願い致します。

■発送日
　2008年　　　月　　　　日 　　　曜日

■配達ご希望日　　・なし　　・あり

　2008年　　　月　　　　日 　　　曜日

　お名前
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　

■お買上げは初めてですか？
　　・初回　　　・（　　　　）回目

ふりがな：
　ご住所
郵便番号　　　　－　　　　　　　　
　電話番号   　FAX番号  

お届け先（お届け先が異なる場合ご記入ください）


郵便番号　　　　－　　　　　　　電話番号　　　　　　―　　　　　　　　―　　　　　　　　　　　番

　ご住所
商品番号 商　品　名 数　量 単　価 金　額
① 　 　
円
円
② 　 　
円
円
③ 　 　
円
円
④ 　 　
円
円
⑤ 　 　
円
円
⑥ 　 　
円
円
⑦ 　 　
円
円
⑧ 　 　
円
円

■代金引換をご利用の場合は代引料が加算されます。
お買上額５，２５０円（税込）以上で送料と代金引換手数料は無料です。

■ご注文確認の返信をご希望ですか？　　・いいえ

　・はい　：（　　　　　）FAX　　（　　　　　）TEL
商品合計額（税込）
円
送　料（税込）
円
代引料（税込）
円
合　　計
円

商品番号などはホームページでご確認ください。不明の場合は空白で結構です。株式会社ウエダ食品
TEL:０１２０－０５－４１５９　／　FAX:０６－６９０５－７２２８